SAFETY CHECKLIST

Prénom: *

Nom: *

Date de naissance: *

Téléphone: *

Adresse: *

Code postal *

Ville *

Email: *

Choisir votre sexe biologique: *

Qu'est-ce qui décrit le mieux la raison principale de votre IRM du corps entier ? *

Veuillez préciser la raison de votre visite. Cela nous permet de savoir s'il y a des préoccupations spécifiques que vous souhaiteriez examiner.

INFORMATIONS SUR LES PATIENTS:

Entrez votre taille (Cm): *

Cm

Entrez votre poids (Kg) *

Kg

Avez-vous des allergies? *

Si oui, veuillez les énumérer:

Avez-vous été opéré du cœur pour une valve cardiaque ou une batterie cardiaque ? *

Avez-vous subi une opération du cerveau ? *

Avez-vous déjà eu des éclats de métal, même il y a longtemps, en particulier près des yeux ? *

Avez-vous déjà subi une biopsie ? *

Souffrez-vous d'épilepsie ? *

Êtes-vous claustrophobe ou pensez-vous l’être ? *

Allez-vous prendre un sédatif oral pour votre IRM ? *

Avez-vous déjà subi une opération de la colonne vertébrale au cours de laquelle vous avez peut-être reçu un implant ? *

Avez-vous des prothèses orthopédiques ? *

POUR LES FEMMES UNIQUEMENT:

Etes-vous enceinte ou possiblement enceinte ?

PARLEZ-NOUS DE VOS HABITUDES

Avez-vous déjà fumé des cigarettes ? *

Buvez-vous de l'alcool? *

Antécédents familiaux et personnels

Une note sur l'histoire familiale et personnelle :
Bien que les gènes familiaux soient quelque chose que vous ne pouvez pas modifier, tenter une prévention ou un contrôle précoce en plus de changer des habitudes malsaines, cela peut vous aider à éviter de nombreuses complications indésirables ou problèmes. Les antécédents familiaux ou personnels de maladie de chacun sont différents, mais le savoir pourrait aidez-nous à mieux analyser et comprendre les résultats de l'IRM.

Vous ou un membre proche de votre famille souffrez d'une pathologie neurologique ? *

Si oui, merci de nous donner plus de précisions.

Est-ce que vous ou un membre proche de votre famille avez reçu un diagnostic de cancer ? *

Si oui, merci de nous donner plus de précisions.

Est-ce que vous ou un membre proche de votre famille avez reçu un diagnostic de maladie respiratoire ? (par exemple asthme, pneumonie, tuberculose, etc.) *

Si oui, merci de nous donner plus de précisions.

Est-ce que vous ou un membre proche de votre famille avez reçu un diagnostic de maladie cardiovasculaire ? (par exemple, arythmie, crise cardiaque, anévrisme de l'aorte abdominale) *

Si oui, merci de nous donner plus de précisions.

Est-ce que vous ou un membre proche de votre famille avez reçu un diagnostic de maladie abdominale ? (par exemple hépatite, infection rénale, maladie coeliaque, pancréatite, etc.) *

Si oui, merci de nous donner plus de précisions.

Comment avez-vous entendu parler de Revoscan : *